廣西壯族自治區醫療保障局 廣西壯族自治區財政廳 國家稅務總局廣西壯族自治區稅務局關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障有關工作的通知

桂醫保發〔2023〕32號

各市、縣（市、區）醫療保障局、財政局、稅務局：

為持續推進我區醫療保障制度改革，促進醫療保障高質量發展取得新成效，保障城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度穩健運行，努力解除人民看病就醫后顧之憂，根據《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2023〕24號）、《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于印發廣西醫療衛生領域財政事權和支出責任劃分改革實施方案的通知》（桂政辦發〔2019〕48號）等文件精神，現就做好廣西2023年城鄉居民基本醫療保障有關工作通知如下:

一、合理確定居民醫保籌資標準

（一）繼續提高財政補助和個人繳費標準。統籌考慮經濟社會發展、醫藥技術進步、醫療費用增長和居民基本醫療保障需求等因素，合理確定居民醫保籌資標準。2023年居民醫保各級財政人均補助標準在2022年的基礎上新增30元，達到每人每年640元。2024年度居民醫保個人繳費，按照每人每年不低于380元的標準繳納;國家對個人繳費有新規定的，從其規定。個人繳費應在規定的繳費期限內按年度繳納。2024年度城鄉居民基本醫療保險費集中繳費期自2023年9月1日啟動。

（二）按規定及時足額落實參保補助資金。繼續實施居民醫保財政補助資金各級財政負擔制度，中央財政補助512元/人·年，地方財政補助128元/人·年。地方財政補助部分，自治區財政對脫貧縣（市、區）補助96元/人·年，脫貧縣（市、區）財政負擔32元/人·年；自治區財政對設區市和其他縣的補助均為64元/人·年，設區市和其他縣財政分別負擔64元/人·年。自治區直屬高校大學生參加屬地居民醫保的，地方財政補助128元/人·年，全部由自治區財政負擔。

二、健全待遇保障機制

（一）促進保障更加精準高效。全面落實醫療保障待遇清單制度，促進制度規范統一、待遇保障均衡，實施公平保障。優化待遇保障政策，增強普惠性兜底性保障，促進保障更加精準高效。按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，穩步推進基本醫療保險省級統籌。

（二）鞏固住院保障水平，加強門診保障政策銜接。繼續鞏固居民醫保住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩定在70%左右。健全門診保障機制，門診報銷政策繼續向基層醫療機構傾斜，引導群眾基層就醫。在重點保障居民住院醫療費用的基礎上，根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩步提升門診保障水平，有條件的地區可將居民醫保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障。統籌普通門診統籌、門診特殊慢性病保障、特殊醫保藥品單列門診統籌和“兩病”門診用藥保障等現有門診保障措施，做好政策銜接，形成保障合力。有條件的地區可逐步將門診用藥保障機制覆蓋范圍從高血壓、糖尿病擴大到心腦血管疾病。

（三）加強居民醫保生育醫療費用保障。參加居民醫保的參保人員在門診發生的生育相關醫療費用按門診醫療統籌規定支付；在住院發生的醫療費用按住院規定比例報銷。落實生育保險政策，減輕生育醫療費用負擔，促進人口長期均衡發展。

三、扎實推進參保擴面

（一）聚焦重點人群開展參保擴面攻堅。繼續實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環節，加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。切實做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，深度挖掘擴面潛力，動員更多符合條件的人員參保。放開新就業形態從業人員等靈活就業人員參保戶籍限制。全面落實持居住證參保政策，對于持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。

（二）優化參保繳費服務。創新參保繳費方式，積極推進線上“一網通辦”、線下“一廳聯辦”“一站式”服務，提供多渠道便民參保繳費服務措施。各地醫保部門要與當地稅務、教育等部門加強協同，建立數據共享機制，扎實推進參保繳費服務下沉鄉鎮（街道）、村（社區），實現參保繳費服務鄉鎮、村一級服務100%全覆蓋，打通參保繳費“最后一公里”，使得參保繳費就近可辦。

（三）健全參保繳費激勵約束機制。按照政府主導、鄉鎮（街道）主抓、部門協作原則，采取集中征收或委托代收方式，壓實各層級、各相關部門責任。各地年度參保擴面工作成果與年度考核掛鉤，探索促進連續參保繳費的約束措施。

（四）鞏固提升全民參保質量。建立醫保、稅務等部門齊抓共管的參保征繳管理和信息交互機制，實施精準參保擴面三年行動計劃，精準識別“漏保”“斷保”群體。調整優化參保繳費流程，切實便利用人單位和參保人員。重點做好新就業形態勞動者、非義務教育段學生兒童、非公立院校學生參保工作，保持參保率穩定在97%以上。進一步加強居民醫保繳費數據上傳至國家醫保信息平臺工作，持續開展重復參保數據治理，加大重復參保治理力度，依托信息平臺重復參保治理功能模塊做好數據比對、核查，推廣重復參保提示信息彈窗功能模塊應用，切實提高參保質量。

四、推動醫保助力鄉村振興

（一）全力確保困難群眾應保盡保。鞏固提升“基本醫療有保障”成果，將符合參保條件的困難群眾全部納入基本醫療保障制度覆蓋范圍。強化三重制度綜合保障效能，堅決守牢不發生因病規模性返貧底線。完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，落實落細資助政策，確保應參盡參、應繳盡繳、應保盡保。

（二）精準落實醫療保障傾斜政策。要依托醫保信息平臺，動態監測低收入人口三重制度待遇享受情況，查疑補缺，足額落實好各項待遇，落實好市域內“一單制”“一站式”結算。要完善依申請救助機制，確有困難的，加大傾斜救助力度，同步簡化申請審核流程，提高救助的便利性。

（三）健全防范化解因病返貧致貧監測幫扶機制。借助大數據分析工具動態排查重點人群在參保、資助、待遇享受等方面的風險點，確保風險排查全覆蓋，要加強醫保信息平臺與防返貧監測平臺、低收入人口監測平臺銜接，健全多部門聯動的風險排查機制，定期研判風險類別。鎖定醫療費用負擔較重的低收入人口，分類施策，積極引導慈善組織、商業補充保險、醫療互助等社會力量參與困難大病患者救助幫扶，推動形成多元化救助格局，整體提升風險防范化解能力。

五、完善醫保支付管理

嚴格執行2022版國家醫保藥品目錄，調整完善廣西門診特殊慢性病藥品目錄，進一步完善和規范談判藥品“雙通道”管理，2023年12月31日前，要依托全國統一的醫保信息平臺電子處方中心，建立健全全區統一、高效運轉、標準規范的處方流轉機制，推動“雙通道”處方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平。規范和強化民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片醫保準入管理，并動態調整。將符合條件的醫療機構制劑納入醫保支付范圍，規范醫保支付標準。做好“互聯網+”醫療服務醫保支付，調整優化醫療服務項目醫保支付結構。落實國家基本醫保醫用耗材準入、調整等管理政策。

落實《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號），實施DRG付費核心要素動態調整，擴大20個基礎病組，健全新藥新技術醫保補償機制。探索門診支付方式改革，完善醫療康復等長期住院床日付費政策。推進中醫病種付費政策落地實施，支持中醫藥傳承創新發展。開展緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革試點工作，完善醫保總額付費預算管理。

六、抓好醫藥集中采購和價格管理工作

深化藥品、醫用耗材招標采購和醫療服務價格改革。積極參加新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采，做好帶量采購到期品種的接續工作。組織實施一批省級（省際聯盟）的化學藥、中成藥、神經外科等藥品耗材集采。落實國家第八批藥品、脊椎類耗材、種植牙耗材集采中選結果落地執行。落實藥品、醫用耗材掛網采購政策，實現應掛盡掛，降低藥品、醫用耗材虛高價格。修訂《廣西醫療服務項目價格（2021年版）》，開展新增醫療服務項目審核，開展種植牙醫療服務價格等專項治理，落實種植牙帶量采購結果，調控種植牙價格。強化招采子系統落地應用，持續提高集采機構統一服務水平。

全面實施廣西醫藥價格監測工程，強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，重點圍繞群眾反響力強、社會關注度高的門慢門特藥品、非帶量集采等常用藥品和短缺藥、易短缺藥開展常態化價格監測，推行清單式監測管理。優化全區醫藥價格指數（MPPI指數）編制，推進招采與價格數據跨系統應用和綜合治理。探索建立量化評分、動態調整、公開透明的醫藥價格監測和成本調查信用評價制度，對哨點單位和成本調查機構開展信用評價考核。開展醫療服務價格改革試點評估，做好年度調價評估和動態調整工作。

七、加強醫保基金監督管理

持續開展自治區醫保基金飛行檢查，做實基金常態化監管。深入開展打擊欺詐騙保專項整治，持續加大典型案例公開曝光力度。推進醫保智能監管、舉報投訴管理系統的應用，開展醫保反欺詐大數據監管試點。開展醫保基金監管綜合評價，持續推動醫保基金監管體系改革，加強部門信息數據共享和聯合執法。依托智慧醫保賦能加強非現場監管，優化和完善智能監管子系統功能和模塊，動態維護規則庫和知識庫，推動事前事中預警拓展應用，積極探索開展醫保大數據篩查分析。加快建立基金監管信用體系，推動實施分級分類監管，不斷完善醫保監管信用評價指標體系。持續推動醫保基金監管執法體系改革，加強監管隊伍和監管能力建設。持續加大典型案例公開曝光力度，開展醫保基金監管領域廉潔文化建設三年行動。

加強醫保基金管理，科學合理編制醫保基金預算，強化預算執行監督。全面實施基金預算績效管理，開展醫保基金預算績效目標管理、績效運行監控、績效評價和結果運用等工作，做好醫保轉移支付資金績效評價管理工作。探索建立醫保基金運行風險預警機制，常態化開展基金運行分析，促進基金中長期可持續。

八、提升經辦管理服務水平

大力推進服務下沉，不斷提高基層服務覆蓋面。推動醫保服務納入鄉鎮（街道）屬地事項責任清單，有序將適合基層辦理的服務事項下放至鄉鎮、村一級，逐步增加基層可辦事項數量。依托鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，提高基層服務覆蓋面，2023年,實現“15分鐘醫保服務圈”覆蓋全區100%鄉鎮（街道）、85%以上村（社區），鄉鎮（街道）醫保公共服務事項可辦理率達到50％，村（社區）可辦理達到30％。

落實經辦政務服務事項清單制度及操作規范，嚴格按照辦理時限、申請材料、業務流程等要求辦理業務。落實經辦大廳設置和服務規范，全面實行綜合柜員制，加快推進全區縣級以上經辦服務標準化窗口全覆蓋。積極推動醫保服務“全區通辦”，全區范圍內經辦窗口實現業務無差別受理。深化“放管服”改革，持續做好醫保關系轉移接續、生育保險待遇核定和支付等“跨省通辦”事項，試點生育津貼支付等醫保服務“免申即辦”。加快落實新生兒出生、靈活就業、職工退休、公民身后等政務服務“全鏈通辦”，開展“醫保參保、轉移一次辦”，讓參保群眾“少跑腿”“簡易辦”。 推廣門診特殊慢性病等事項線上申報評審和待遇認定。

九、深化醫保信息平臺和數據應用

依托全國統一的醫保信息平臺，持續深化醫保電子憑證、移動支付等便民服務應用，提高醫保電子憑證激活率，拓寬應用渠道，豐富應用場景，探索跨省異地就醫備案、醫保電子憑證激活展碼等領域合作機制，滿足參保群眾多元化需求。加快構建醫保信息化惠便民服務新生態。積極推進醫保數據基礎制度體系建設，助力推動醫保治理能力提升。規范醫保數據應用模式，進一步挖掘醫保數據價值，為打擊欺詐騙保、藥品和耗材招采、待遇政策制定和調整等提供數據支撐，強化數據賦能醫保管理、服務、改革能力。

十、切實抓好組織實施

（一）加強組織保障。城鄉居民醫療保障工作關系到廣大參保群眾切身利益，是深化醫療保障制度改革的重要抓手，各地要切實提高政治站位、強化組織保障、壓實工作責任，周密組織實施，確保城鄉居民醫療保障各項政策措施落地見效。

（二）加強部門協同。各級醫療保障部門要強化服務意識，提升服務質量，抓實抓好居民醫保待遇落實和管理服務，財政部門要按規定足額安排財政補助資金并及時撥付到位，稅務部門要做好居民醫保個人繳費征收工作、優化渠道方便群眾繳費。各部門間要加強工作聯動和信息溝通，建立健全部門信息溝通和工作協同機制，做好基金運行評估和風險監測，制定工作預案，對重大事項要及時請示報告。

（三）加強政策宣傳。要做實做細群眾工作，針對群眾關切，加大政策宣傳與科普力度，集中宣傳與經常性宣傳相結合，注重方式方法，多用會用群眾喜聞樂見的宣傳方式，重點做好對籌資和待遇政策的解讀，增強群眾參保繳費意識，認真普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，合理引導群眾預期。做好輿情風險應對，遇有重大情況要及時報告。

廣西壯族自治區醫療保障局 廣西壯族自治區財政廳 國家稅務總局廣西壯族自治區稅務局

2023年8月24日