全國統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革于1999年正式開始。國務(wù)院要求，各省、市及地區(qū)的醫(yī)療保障制度改革必須于2000年底以前全面啟動(dòng)。為此，我國在政府主導(dǎo)下的漸進(jìn)式醫(yī)療保障制度改革，在取得突破性制度創(chuàng)新后，開始進(jìn)入關(guān)鍵性階段。實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)關(guān)鍵性問題，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用和管理。它關(guān)系到醫(yī)、患、保三方利益，關(guān)系到醫(yī)保改革的順利實(shí)施。與此同時(shí)，新型的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，為建立醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)提供了機(jī)遇，也豐富了審計(jì)監(jiān)督的內(nèi)容和方法。

　　一、審計(jì)監(jiān)督新內(nèi)容：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用及管理

　　我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。即基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我國現(xiàn)階段生產(chǎn)力不平相適應(yīng)，保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶雙軌運(yùn)行管理機(jī)制。因此，在這一原則指導(dǎo)下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措。根據(jù)1998年12月14日國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡稱《決定》），我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的新型醫(yī)療保險(xiǎn)籌措機(jī)制。其辦法是：職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為本人工資的2%）全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為職IT資總額的6%）分為二部分：（1）用于建立統(tǒng)籌基金，約占繳費(fèi)的70%；（2）劃入個(gè)人帳戶，約占繳費(fèi)的30%.統(tǒng)籌基金的個(gè)人帳戶要分別核算，不能相互擠占。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有。可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。關(guān)于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資比例各地區(qū)不盡相同，它主要根據(jù)某一地區(qū)前3年職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出占在職職工工資總額的比例測算的。其公式如下：

　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與使用。根據(jù)國務(wù)院《決定》，為建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收支、財(cái)政部門監(jiān)督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實(shí)行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財(cái)政專戶管理辦法。這既有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一管理，更是保證基金安全運(yùn)行的重要措施。《決定》中規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在尚未建立社會(huì)保障預(yù)算之前，先按預(yù)算外資金管理制度進(jìn)行管理，具體做法是：財(cái)政部門要在中國人民銀行經(jīng)營的地方國庫內(nèi)開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，在專業(yè)銀行開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，將基金的收和支分別進(jìn)行管理。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在指定的國家商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入“戶和”醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財(cái)政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財(cái)政專戶資金外，只支不收。

　　3.醫(yī)療保障制度改革使審計(jì)面臨新的問題和挑戰(zhàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中一個(gè)亟待解決的問題就是要建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)監(jiān)督制度。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大職工的“養(yǎng)命錢”、“保命錢”，關(guān)系到廣大職工的切身利益，同時(shí)也關(guān)系到國家和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，建立健全有效的審計(jì)監(jiān)督機(jī)制尤為重要。

　　二、審計(jì)新問題：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容及方法

　　如前所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作過程應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的最主要內(nèi)容。對(duì)此，我們探討了如下幾個(gè)問題：

　　1.建立基本醫(yī)療保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，是完善審計(jì)監(jiān)督體系的一項(xiàng)重要措施。要重點(diǎn)發(fā)揮政府審計(jì)的強(qiáng)制性經(jīng)濟(jì)監(jiān)督作用，并協(xié)同內(nèi)部審計(jì)、獨(dú)立審計(jì)共同建立基本醫(yī)療保障基金審計(jì)的“網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)。”

　　基本醫(yī)療保障資金運(yùn)動(dòng)過程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)。這就需要政府審計(jì)、內(nèi)容審計(jì)和獨(dú)立審計(jì)在相關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督。

　　首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源于國民收入的分配與再分配。機(jī)關(guān)事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)絕大部分來源于國家財(cái)政撥款；企業(yè)繳納的醫(yī)療費(fèi)用是在所得稅前列支，從而減少國家財(cái)政收入；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，各地財(cái)政將給予支持。所以，政府對(duì)所要進(jìn)行宏觀調(diào)控并進(jìn)行財(cái)政專戶管理，同時(shí)，要加大政府審計(jì)監(jiān)督的力度。充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性。因此，我們認(rèn)為，為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳，同時(shí)，要對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，強(qiáng)化政府審計(jì)的職能作用，就應(yīng)當(dāng)設(shè)立社會(huì)保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，并分設(shè)養(yǎng)老保險(xiǎn)審計(jì)、失業(yè)保險(xiǎn)審計(jì)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)等部門，并配備專職審計(jì)人員，使其成為政府審計(jì)機(jī)構(gòu)的一個(gè)派出機(jī)構(gòu)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，同時(shí)又要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識(shí)，還要熟悉有關(guān)社會(huì)保障方面的法律法規(guī)等。

　　其次，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其作用，使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)能幫助機(jī)構(gòu)有效地?fù)?dān)當(dāng)起他們的責(zé)任。由于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)應(yīng)當(dāng)是一項(xiàng)獨(dú)立、客觀的鑒證和建設(shè)活動(dòng)，它的目標(biāo)在于增加醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的價(jià)值和改善機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)營。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)通過建立系統(tǒng)、合規(guī)的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)并提高醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效管理。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)是審計(jì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中重要的“監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)”。

　　同樣，在整個(gè)審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)中，獨(dú)立審計(jì)同樣發(fā)揮著重要作用。隨著我國社會(huì)保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會(huì)保障基金數(shù)額將不斷增大，在動(dòng)態(tài)經(jīng)濟(jì)條件下，不可避免地出現(xiàn)通貨膨脹。因此，社會(huì)保障基金的保值增值問題自然會(huì)提出。對(duì)于社會(huì)保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業(yè)、個(gè)人和國家的負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)保障體系的完善，政府會(huì)越來越重視各項(xiàng)基本保險(xiǎn)基金的投資和有效使用，使投資環(huán)境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對(duì)企業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營機(jī)構(gòu)以及投資運(yùn)營的社會(huì)保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督，很大程度上要由獨(dú)立審計(jì)來完成，而且獨(dú)立審計(jì)的作用會(huì)越來越重要。

　　通過以上分析我們不難看出，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮“團(tuán)隊(duì)精神”，建立基金審計(jì)的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)是十分必要的。

　　2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容與方法。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)以下幾方面進(jìn)行：

　　（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措額審計(jì)。這一審計(jì)重點(diǎn)放在籌資基數(shù)及參保人數(shù)。因?yàn)楣べY總額比例法是醫(yī)療基金籌集的基本方法，同時(shí)，應(yīng)繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數(shù)×繳費(fèi)月數(shù)×繳交標(biāo)準(zhǔn)，所以籌資基礎(chǔ)、參保人數(shù)等各要素應(yīng)作為重點(diǎn)審計(jì)對(duì)象。

　　（2）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳款時(shí)間審計(jì)。按規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收繳保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計(jì)重點(diǎn)是保險(xiǎn)費(fèi)不能及時(shí)到位的原因。

　　（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的適當(dāng)性及財(cái)政專戶管理的審計(jì)。對(duì)違紀(jì)、違法的基金籌集到行為進(jìn)行審計(jì)，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的合理性和有效性。同時(shí)，要充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性，聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)對(duì)財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金管理行為進(jìn)行監(jiān)督，保證財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的科學(xué)性和有效性。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)如下內(nèi)容：①各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度是否健全有效；②基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入專戶存儲(chǔ)情況；③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人帳戶情況；④醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)容審計(jì)制度建立情況等。

　　（4）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付制度是保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金并用于參保人疾病發(fā)生時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用造成其經(jīng)濟(jì)損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。適宜、有效的支付方式是控制醫(yī)療保險(xiǎn)供方的最重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的載體和醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流向與流量起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵(lì)機(jī)制，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)提供者的效率、服務(wù)方式和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)以下幾方面：①醫(yī)療費(fèi)支付辦法的有效性；②醫(yī)療費(fèi)開支范圍；③醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)；④醫(yī)療費(fèi)支付結(jié)構(gòu)，⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；⑥醫(yī)療費(fèi)控制效果等。

　　（5）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值審計(jì)。政府審計(jì)機(jī)構(gòu)要聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)，共同對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余、基金運(yùn)作過程中保值增值情況進(jìn)行審計(jì)。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)：①結(jié)余基金的安全性；②結(jié)余基金規(guī)模和結(jié)構(gòu)是否合理；③結(jié)合基金營運(yùn)、投資的合規(guī)性；④結(jié)余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。

　　3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)方法的探討。“EDP”意為“電子數(shù)據(jù)處理”。EDP審計(jì)就是對(duì)EDP信息系統(tǒng)的審計(jì)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用和管理的信息系統(tǒng)，在財(cái)政部門、社會(huì)保障部門、基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同努力下，正積極研制開發(fā)、并逐步投入使用，預(yù)計(jì)不會(huì)很久，社會(huì)保障基金管理網(wǎng)絡(luò)將會(huì)建成。EDP審計(jì)和審計(jì)網(wǎng)絡(luò)化都會(huì)給職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來影響和使其有更大的發(fā)展。但同時(shí)，更多的問題也會(huì)擺在我們面前：計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將使審計(jì)的手段、技術(shù)方法、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則等發(fā)生變化，同時(shí)，還存在著審計(jì)受被審計(jì)單位提供資料的限制、審計(jì)安全性受到威脅和審計(jì)人員素質(zhì)制約等。這都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來一系列問題，所以就需要在審計(jì)系統(tǒng)建立的同時(shí)，考慮著手解決這些問題。

　　在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮以下幾方面因素：

　　（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)系統(tǒng)要與基金籌集、使用和管理模式的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)相關(guān)。

　　（2）審計(jì)人員的計(jì)算機(jī)專業(yè)知識(shí)水平。因?yàn)椋踞t(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員要能駕御計(jì)算機(jī)這一工具，如審計(jì)人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質(zhì)能否適應(yīng)審計(jì)系統(tǒng)水平要求。

　　（3）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)系統(tǒng)的安全防范能力。

　　（4）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控系統(tǒng)中薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)審計(jì)。

　　隨著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理手段的不斷創(chuàng)新，基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)審計(jì)的發(fā)展速度會(huì)很快，新的審計(jì)模式會(huì)隨著技術(shù)的更新而不斷推出，同時(shí)，新的問題也會(huì)出現(xiàn)，對(duì)此，我們也將繼續(xù)進(jìn)行研究。